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Opinião
Leucemia aguda linfoblástica na criança
Por: Vítor Costa, assistente graduado de Pediatria com a subespecialidade de Oncologia Pediátrica
Leucemia aguda linfoblástica na criança
A leucemia aguda linfoblástica (LAL) é a neoplasia mais comum da idade pediátrica – seis mil casos por ano, constituindo um terço das neoplasias da criança. No entanto, esta patologia também atinge os adultos, sendo a sua incidência de aproximadamente 48 mil casos por ano ano. Em Portugal é de 60 a 75 casos por ano. O pico de incidência é entre os dois e os cinco anos de idade. Contudo, é uma patologia rara na criança.

 

A LAL trata-se de uma doença maligna da medula óssea. O estudo da sua origem e causas não está estabelecido, contudo são apontados como fatores prováveis: a radiação, o tratamento prévio com quimioterapia, as síndromes genéticos (trissomia 21, anemia de Fanconi entre outros), determinados genes e translocações cromossómicas, que acontecem quando um pedaço de um cromossoma rompe e se liga a outro cromossoma.

 

Os sinais e sintomas da leucemia são comuns a muitas doenças próprias da infância, o que torna o diagnóstico, muitas vezes difícil. A apresentação clínica deve-se à invasão da medula óssea por células leucémicas o que dá origem a diminuição dos glóbulos vermelhos (anemia), aumento ou diminuição do número dos glóbulos brancos (leucocitose ou leucopenia respetivamente) e diminuição do número de plaquetas (trombocitopenia).

 

A anemia manifesta-se por palidez, cansaço fácil e cefaleias. Como os leucócitos são células envolvidas nas defesas do organismo, a leucopenia tem como consequência as infeções recorrentes e, por esse motivo, a febre está muitas vezes presente. A trombocitopenia é responsável por perdas de sangue bem como, pelo aparecimento de equimoses (sangramento no tecido subcutâneo) e petéquias (pequeno ponto vermelho no corpo, causado por uma pequena hemorragia de vasos sanguíneos).

 

Pode ainda haver um aumento considerável do tamanho dos gânglios linfáticos (são pequenos órgãos nodulares do sistema linfático responsáveis por filtrar a linfa, recolhendo vírus, bactérias e outros organismos que podem provocar doenças) a nível das cadeias cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais. Ainda no exame objetivo é possível, muitas vezes, observar distensão abdominal que pode dever-se a um aumento do fígado e do baço. As dores ósseas acompanham frequentemente o curso clínico.

 

Diagnóstico


Perante uma suspeita de leucemia, o primeiro exame a pedir é o hemograma e se possível com observação do esfregaço sanguíneo. Na maioria dos casos é suficiente para o diagnóstico, o que permite enviar a criança para um Centro de Referência. A bioquímica também pode revelar alterações como aumento do ácido úrico, fósforo e potássio devido a lise tumoral, e aumento da desidrogenase lática (DHL). Mas para o diagnóstico definitivo de LAL é obrigatório a realização de mielograma (aspirado de medula óssea). O diagnóstico é baseado na identificação morfológica dos linfoblastos, citometria de fluxo (imunofenotipagem: linhagem B ou T), citogenética e genética molecular. A presença de pelo menos 20% de linfoblastos na morfologia da medula óssea, na ausência de massas extramedulares é diagnóstico de LAL. É da conjugação dos achados do mielograma, que irá ser posteriormente definido o risco da leucemia e que terá certamente implicações no tratamento a seguir.

 

Existem alterações genéticas das células leucémicas, como determinadas translocações, ploidia do ADN que conferem mau prognóstico e por esse motivo o tratamento será mais intensivo. Por outro lado, certas alterações genéticas podem indiciar um curso mais favorável e como consequência um tratamento menos intensivo.

 

Além do mielograma, é também importante a realização de uma punção lombar para averiguar a presença de células leucémicas no líquido cefalo-raquidiano (LCR). Nos rapazes, a realização de uma ecografia testicular pode mostrar envolvimento gonadal da leucemia. Uma radiografia do tórax poderá revelar alargamento do mediastino, característica das leucemias de linhagem T. Um ecocardiograma efetuado no início da terapêutica é fundamental para avaliar a função cardíaca, na medida em que as antraciclinas, grupo de quimioterápicos usados no tratamento das leucemias, têm toxicidade cardíaca.

 

Tratamento

 

A LAL é uma doença tratável. Atualmente graças aos tratamentos disponíveis é possível alcançar uma eficácia em 90% das crianças. O tratamento é de aproximadamente dois anos. O tratamento é efetuado de acordo com o grupo de risco.

 

Nos vários protocolos existem, normalmente tês grupos de risco: baixo, médio e alto risco. Os fatores que definem o risco são: idade (<1 e >10 anos alto risco), número de glóbulos brancos no diagnóstico (> 50 000-100 000 alto risco), linhagem (T alto risco), determinadas alterações genéticas e a resposta ao primeiro ciclo de tratamento – indução, na qual se avalia a doença residual mínima (DRM).

 

Atualmente, a DRM é dos fatores mais importantes na avaliação do risco da leucemia. Doença residual mínima define-se com o menor número de células patológicas detetável por citometria de fluxo e/ou por métodos de polymerase chain reaction (PCR). Os fármacos quimioterápicos usados no tratamento são vários, contudo existe um que constitui pedra basilar dos esquemas terapêuticos, que é a asparagínase. É um fármaco que diminui os níveis de asparagina, aminoácido essencial para o crescimento dos linfoblastos e assim impede as células cancerosas de crescer.

 

Desde há uns anos a esta parte existe uma asparagínase pegilada, que tem o potencial de originar menos reações hipersensibilidade e portanto menos doentes necessitam de tratamento de 2ª linha. Outra característica importante desta formulação é a sobrevida mais longa o que permite espaçar as administrações, permanece no corpo mais tempo e, desta forma, os doentes recebem um número menor de doses.
O tratamento varia conforme os protocolos, mas, em todos eles, existe uma fase de indução, consolidação, fase intermédia dirigida ao sistema nervoso central, reindução, reconsolidação e manutenção.
Nos primeiros meses de tratamento que pode durar entre sete a nove meses, a criança necessita, muitas vezes de internamento, seja para administração de quimioterapia, seja para cuidados de suporte consequência da quimioterapia.

 

Esta fase tem grande impacto na qualidade de vida da criança. Deixa de poder frequentar a escola e diminui consideravelmente o convívio social. Este período altera, também a estrutura familiar o que leva a um dos cuidadores, na maior parte dos casos, a deixar o seu trabalho.

 

A fase seguinte de manutenção, mais longa pode durar entre 15 a 17 meses, permite que a criança tenha uma vida praticamente igual aos seus pares. Como já referido anteriormente tem-se verificado nos últimos anos avanços significativos no tratamento das leucemias na criança, o que faz com que, na maioria das vezes, não haja indicação para transplante de medula óssea. É sabido que os transplantes não evitam, de todo, a recidiva da doença e não são isentos de complicações, como por exemplo a doença enxerto contra hospedeiro que podem comprometer a qualidade de vida destas crianças. O transplante fica reservado para certos tipos de leucemias de muito alto risco e para a grande parte das recaídas.

 

Apesar de ser a neoplasia mais frequente da infância, é uma doença rara e a taxa de cura ainda não atinge os 100%. Assim, é crucial o registo dos nossos doentes em grupos cooperativos internacionais multicêntricos. É ainda importante a participação em ensaios clínicos no sentido de melhorar a classificação dos doentes por grupos de risco, com propostas de novas abordagens terapêuticas que procurem optimizar o prognóstico dos doentes.

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