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Entrevista
Cancro da bexiga: “cada vez mais apostamos na educação e sensibilização da população para permitir detetar mais e mais precocemente a patologia”
segunda-feira, 04 junho 2018 12:27
Por: Ana Faria, oncologista no Hospital Beatriz Ângelo
Cancro da bexiga: “cada vez mais apostamos na educação e sensibilização da população para permitir detetar mais e mais precocemente a patologia”
Todos os anos morrem em Portugal cerca de 900 pessoas com cancro da bexiga. Em entrevista ao Vital Health a médica oncologista no Hospital Beatriz Ângelo, Ana Faria, explica quais os fatores de risco associados à doença e a importância do diagnóstico precoce, que permite uma menor “agressividade dos tratamentos realizados” e uma maior taxa de sobrevivência.

 

Vital Health (VH) | É possível identificar quantos tipos de cancro da bexiga diferentes? Como se caracteriza cada um deles?

 

Ana Faria (AF) | O cancro surge quando uma célula com um ciclo de vida normal sofre uma alteração (como uma mutação espontânea, por exemplo). Essa célula divide-se de forma descontrolada e mais rápida que o normal, perdendo ainda a capacidade de morrer (torna-se imortal); este conjunto de células malignas, em crescimento descontrolado, é o que chamamos de tumor. Em condições normais, o sistema imunitário consegue destruir as células malignas, impedindo-as de proliferar. Contudo, quando a velocidade de replicação das células malignas é suficientemente alta, o corpo perde a capacidade de eliminar o tumor.

 

Podemos caracterizar o cancro da bexiga de várias formas: tipo histológico, grau de agressividade, extensão de doença, etc. Relativamente ao estadiamento (extensão de doença), caracterizamos os tumores da bexiga primeiro relativamente à extensão da invasão local (T, ou tamanho do tumor), ou seja, à espessura que as células malignas conseguem atravessar nas várias camadas que constituem a bexiga. Chamamos carcinomas in situ (Tis) quando as alterações malignas celulares se dão a um nível superficial, sem atingir profundidade; carcinomas papilares não invasivos (Ta), que são lesões polipóides intravesicais (crescem para dentro do lúmen da bexiga, mas não em profundidade); carcinomas não músculo invasivos (T1), quando ultrapassam a espessura da primeira camada do órgão (atingem submucosa), mas não invadem a camada muscular da bexiga; carcinomas músculo invasivos(T2-T4), quando atingem a camada muscular, mais externa, podendo até ultrapassá-la para outros orgãos anexos. Nos carcinomas músculo invasivos, habitualmente de alto grau, sabemos que o risco de as células malignas terem disseminação e atingirem outros órgãos fora da bexiga (gânglios, vísceras ou osso) é significativamente maior, por isso, caracterizamo-los ainda relativamente à extensão ganglionar (N, de node, inglês para gânglio) e à existência de Metástases (M). Relativamente ao subtipo histológico, o mais comum (>90%) é o carcinoma urotelial, antigamente chamado de carcinoma do epitélio de transição; é também aquele para o qual existem mais estudos e logo maior evidência clínica. Existem outros subtipos mais raros de carcinoma não urotelial, como o carcinoma epidermóide (mais comum em países com alta prevalência de infecção parasitária por schistosoma), adenocarcinoma, carcinoma micropapilar, carcinoma fusiforme, carcinoma de pequenas ou grandes células, células claras, entre outros, bastante mais raros.

 

Esta divisão em tumores não músculo-invasivos (Tis, Ta, T1) – cerca de 80% dos tumores ao diagnóstico - e músculo-invasivos (≥T2) – cerca de 20% - é a mais importante na avaliação do cancro da bexiga e o mais determinante para o tratamento destes tumores.

 

VH | Quais são os fatores de risco que podem contribuir para o cancro da bexiga?

AF | Existem factores de risco independentes reconhecidos para o cancro da bexiga. Destes, os mais importantes são:

• O género: no sexo masculino é mais prevalente, numa relação de 4:1;

• A idade: entre os 60 e os 80 anos o risco é superior;

• O tabaco, responsável por 50% dos casos de carcinoma urotelial. Ser fumador aumenta em três vezes o risco de incidência de carcinoma da bexiga, pela excreção urinária dos produtos de degradação do tabaco. Este risco é de tal forma importante que deixar de fumar durante cinco anos reduz o risco em 40%, mas não o elimina totalmente;

• A exposição ambiental: o contacto com substâncias potencialmente tóxicas no local de trabalho de forma prolongada (asbestos, processamento de alumínio ou ferro, tintas, anilina, etc) aumenta em 20% o risco de cancro da bexiga;

• A inflamação crónica: no caso do carcinoma epidermóide da bexiga, a inflamação crónica, como litíase vesical (pedras na bexiga), a algaliação crónica, a infecção parasitária (schistosoma) são fatores de risco;

• A realização de radioterapia pélvica previamente – por exemplo, após tratamento de tumores do reto ou ginecológicos;

• A utilização prévia de drogas potencialmente tóxicas – como, por exemplo, a ciclofosfamida, utilizada para tratamento de doença oncológica e não só.

 

VH | Manifesta-se de que forma? Como é feito o seu diagnóstico?

AF | O sintoma principal é a presença de sangue na urina, visível a olho nu (hematúria macroscópica), presente ao diagnóstico em 85% dos casos de carcinoma urotelial. Outros sintomas incluem os secundários à irritação das paredes da bexiga – dor a urinar (disúria) ou dor pélvica, aumento da frequência da micção (polaquiúria e urgência), e sensação de esvaziamento incompleto após urinar. Quando a doença está mais avançada, podem surgir sintomas de envolvimento de outros órgãos, como dores nos ossos, edemas assimétricos dos membros por compressão linfática ganglionar, nódulos nas virilhas, aumento do volume abdominal, perda de apetite e cansaço marcado.

O diagnóstico é feito inicialmente com recurso a cistoscopia (avaliação directa da bexiga, através da uretra, por um aparelho endoscópico), a qual se acompanha de citologia da urina (ou pesquisa microscópica de células malignas na urina). Se a cistoscopia identificar uma lesão, então é feita uma biópsia direta para análise microscópica, ou mesmo uma ressecção total da lesão através da uretra (ressecção transuretral-vesical – RTU-V), para analisar o grau de espessura (ou T) do tumor. Caso a citologia urinária venha positiva para células malignas sem que se veja lesão na cistoscopia, é obrigatória a exploração das restantes vias urinárias para pesquisar a origem primária das células. Exames de imagem, como tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética pélvica (RMN), são equacionados no caso de haver doença músculo-invasiva, para excluir a doença à distância (ou metastática, M1).

 

VH | Em que medida é que o diagnóstico precoce pode ajudar à prevenção do cancro?

AF | A maior parte dos carcinomas uroteliais, especialmente os que cursam com hematúria, são detetados numa fase precoce (não metastática) - cerca de 80-85% dos casos. Destes, os carcinomas uroteliais não músculo invasivos são os que têm melhor prognóstico, não só porque a sobrevivência aos cinco anos é superior aos carcinomas com invasão muscular, mas também porque os tratamentos são menos invasivos e com menos sequelas para o doente. Significa isto que, quanto mais cedo o tumor for detetado, menor a agressividade dos tratamentos realizados (cirúrgicos ou médicos) e maior a sobrevivência associada ao diagnóstico (que vai desde 98% de doentes vivos aos cinco anos para os carcinomas in situ aos 3-5% para a doença metastática). Não havendo programas de rastreio eficazes para detecção de carcinoma urotelial, a população deve ser alertada para:

• Não fumar ou evitar ambientes em que haja fumo do tabaco, especialmente se tiver familiares com história de cancro da bexiga;

• Estar atento a sinais e sintomas sugestivos: sangue na urina, dor a urinar que não desaparece após tratamento com antibiótico, perda de peso, cansaço marcado, edemas assimétricos das pernas – e recorrer ao médico assistente sempre que os notar;

• Procurar realizar junto do seu médico de família uma consulta anual em que sejam realizadas análises de rotina, que podem permitir identificar anemia ou sangue na urina indetetável a olho nu (hematúria microscópica).

 

VH | Qual é o panorama português em relação à eficácia do tratamento do cancro da bexiga?

AF | Cada vez mais apostamos na educação e sensibilização da população, para permitir detetar mais e mais precocemente o cancro da bexiga. Na doença local, o trabalho multidisciplinar entre o urologista, o oncologista e o radioncologista (bem como todas as especialidades de diagnóstico associadas) é cada vez mais valorizado e tem sido implementado na maioria dos hospitais que tratam esta patologia, com resultados progressivamente melhores nas taxas de sobrevivência.

Por ano, em Portugal, morrem cerca de 900 pessoas com cancro da bexiga avançado, pelo que a melhoria da qualidade e da oferta de tratamentos na doença metastática ou irressecável é fundamental. O papel da indústria farmacêutica, quer no desenvolvimento de ensaios clínicos em Portugal que permitem inclusão de doentes com cancro da bexiga, quer na disponibilização de fármacos inovadores no mercado (como a imunoterapia) tem contribuído para aumentar o leque de opções disponíveis para o doente, o que aumenta o optimismo com que encaramos o futuro desta patologia no nosso país. Numa perspetiva iva de saúde económica, atendendo ao custo destas novas terapêuticas, torna-se essencial criar mecanismos para identificar os doentes que melhor respondem, algo que, por enquanto, ainda não foi possível.

 

VH | Na sua perspetiva clínica, o que podemos esperar do futuro em termos do combate a doença oncológica?

AF | O cancro é uma doença altamente inteligente e adaptativa; mesmo dentro do mesmo órgão, do mesmo subtipo tumoral, não há apenas um tipo de cancro - cada um tem um conjunto diferente de mutações, como uma tapeçaria biológica de alta complexidade. Hoje em dia, conhecemos uma ínfima porção dessa tapeçaria, ou seja, das mutações associadas a cada tumor. Até agora, a ciência permitiu-nos desenvolver fármacos ou técnicas que atacam indiscriminadamente as células tumorais e as saudáveis (quimioterapia, radioterapia), ou ativam o sistema imunitário (imunoterapia) e, em alguns casos, fármacos que atacam preferencialmente as células tumorais pelas mutações que estas apresentam (como as terapêuticas-alvo). Mantendo a analogia com a tapeçaria, se compararmos estes tratamentos com um produto de limpeza, digamos que estamos a “limpar” apenas as fibras vermelhas, ou as amarelas, ou as azuis; há sempre uma porção infindável de cores que não estamos a conseguir tratar.

Na atualidade, os avanços procuram ser no sentido de obter as maiores taxas de resposta possível com os menores efeitos secundários possíveis, algo em que, em situações concretas, a imunoterapia conseguiu resultados promissores. A utilização experimental destes fármacos em outras linhas e mesmo em combinação com outras técnicas poderá trazer contributos interessantes.

Numa perspetiva futura, mas não inteiramente longínqua, o nosso aprofundar do desenho da tapeçaria tumoral – aquilo que é conhecido como medicina de precisão – vai permitir aos biólogos conhecer detalhadamente as mutações associadas a cada tumor e desenvolver não só testes de mapeamento genético individuais, como também criar e testar moléculas-alvo que possam tratar não uma, nem duas, nem três, mas várias cores da tapeçaria simultaneamente. É neste conhecimento aprofundado do tumor que reside o segredo da longa sobrevivência dos doentes com cancro.

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