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Opinião
Nutrição e oncologia: a relevância para os doentes e para os clínicos
quarta, 24 abril 2013 16:01
Por: Paula Ravasco, Laboratório de Nutrição e Unidade de Nutrição e Metabolismo - Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Nutrição e oncologia: a relevância para os doentes e para os clínicos

artigo Paula Ravasco 3b311A doença oncológica assume importância crescente na sociedade, dada a elevada taxa de incidência e impacto pessoal, familiar, social e económico que acarreta. Nos países desenvolvidos, o cancro é a segunda causa de morte, sendo a principal causa de morte em idosos com mais de 70 anos.

 

Em Portugal, o registo de doença oncológica tornou-se obrigatório a partir de 1988, com a aprovação da lei pela Portaria nº 35, que resultou na criação de 3 Registos Oncológicos Regionais, cobrindo a quase totalidade do território continental (95% da população portuguesa). Num estudo de Pinheiro et al, foi feita uma estimativa da incidência de cancro em Portugal para o ano 2000 por grupo etário e sexo. O número total de diagnósticos de neoplasia maligna foi de 19880 no sexo masculino e 17000 no sexo feminino. O tipo de cancro mais frequente no homem foi o cancro colorectal, seguido do cancro da próstata, do pulmão, do estômago e da bexiga. Na mulher o cancro da mama foi o mais frequente, seguido do cancro colorectal, do estômago e do útero.


A evidência científica documenta como factores de risco importantes para o aumento da incidência de cancro a obesidade, o consumo de tabaco, o stress, a exposição a poluentes e substâncias tóxicas, alimentação deficiente em nutrientes protectores e excessiva em nutrientes que podem ter capacidade carcinogénica.


A "(mal)Nutrição" está associada à doença oncológica de várias formas: uma alimentação desequilibrada e deficiente nos nutrientes essenciais, aliada ao consumo excessivo de álcool e sal, contribui para etiopatogenia de algumas neoplasias; o excesso de peso/obesidade é factor de risco para a doença oncológica e tem um efeito negativo no prognóstico da doença; a desnutrição pode ser uma consequência directa da doença depois de instalada e/ou tratamento(s) anti-neoplásico(s), piorando o estado geral do doente e a sua Qualidade de Vida.


A desnutrição em oncologia
Uma vez instalada a doença oncológica, 87% dos doentes poderão desenvolver desnutrição. Nas neoplasias da cabeça e pescoço, a desnutrição ocorre em cerca de 70% dos doentes, e nas neoplasias do esófago e pulmão, pode chegar a 80%. A desnutrição em oncologia é de origem multifactorial estando associada ao tipo, localização e estadio mais avançado da doença e terapêuticas anti-neoplásicas.

 

Evidência científica mostra que mesmo antes do início do(s) tratamento(s), os doentes oncológicos podem já estar desnutridos; a prevalência de desnutrição pré-cirurgia ronda os 75%, pré-quimioterapia 65%, pré-radioterapia 57%, e pré-transplante de medula óssea é de 75%. Nestes doentes desnutridos ab initio, os tratamentos anti-neoplásicos frequentemente agravam a deterioração nutricional, aumentando a morbilidade e mortalidade.

 

De notar que a desnutrição pode contribuir para uma resposta imune deficiente com o aumento do risco de infecção, diminuição da força muscular com eventual diminuição da função respiratória e fadiga, apatia e depressão, diminuição da eficácia e/ou tolerância aos tratamentos, e aumento do tempo de internamento hospitalar ou maior número de re-hospitalizações.

 


A cirurgia é utilizada com objectivo curativo ou paliativo, como terapêutica única ou em associação com outras – quimioterapia e/ou radioterapia. Contudo, como consequência de algumas destas intervenções podem surgir limitações anatómicas com impacto nutricional. Nos tumores da cabeça e pescoço e tracto gastrintestinal, a cirurgia pode resultar em amputações limitativas da capacidade de mastigação e deglutição, além de desencadearem uma resposta metabólica com intenso consumo energético devido à agressão física.


A quimioterapia é um tratamento sistémico, com o intuito adjuvante, curativo ou paliativo e a gravidade dos seus efeitos adversos depende do tipo de citostáticos utilizados, dose, esquema aplicado, número de ciclos, susceptibilidade individual, terapêuticas concomitantes e estado geral do doente. Os efeitos adversos que podem afectar o estado nutricional do doente são vários: astenia, anorexia, disgeusia, xerostomia, náuseas, vómitos, mucosite, estomatite, glossite, faringite, esofagite, diarreia, obstipação, dor abdominal, íleus paralítico, alteração da função hepática e/ou renal, entre outros. As náuseas e vómitos são efeitos adversos da maioria dos fármacos citotóxicos e determinam anorexia, desequilíbrios hidro-electrolíticos e perda de peso.


A radioterapia externa é a mais utilizada e está por vezes associada a complicações agudas e crónicas, com implicações nutricionais muito importantes. Esta terapêutica consiste na distribuição de uma determinada dose de radiação num volume tumoral definido de modo a não ultrapassar a dose de tolerância dos tecidos sãos circundantes. Contudo, em determinadas situações mesmo não ultrapassando a dose de tolerância dos tecidos circundantes, o doente pode apresentar efeitos adversos relacionados com a terapêutica. A apresentação de efeitos secundários à da radioterapia depende da zona irradiada, da dose total, do fraccionamento, da duração do tratamento, do volume irradiado e de terapias concomitantes. Os efeitos agudos geralmente ocorrem entre a segunda e a terceira semana de tratamento; sintomas crónicos podem manifestar-se meses ou anos após o mesmo. Para diminuir a intensidade de sintomas devem tomar-se medidas profiláticas, recorrendo por exemplo a uma boa hidratação e cuidados nutricionais individualizados durante o tratamento.


Avaliação nutricional do doente oncológico


Métodos de avaliação de risco e estado nutricional
Para um adequado suporte nutricional do doente oncológico é obrigatória a avaliação nutricional precoce. O doente oncológico é tratado por vários profissionais de saúde, de várias especialidades, cujos critérios deveriam ser similares no que diz respeito aos problemas nutricionais. O Conselho da Europa definiu em 2003 que todos os profissionais devem conhecer os métodos de avaliação nutricional e os doentes têm de ser avaliados no diagnóstico da sua doença. Este facto foi já apresentado no Parlamento Europeu em 2010 e 2011 de forma a ser regulametado e obrigatório na rotina clínica de tratamento destes doentes.


É transversalmente aceite que um estado nutricional adequado é importante para aumentar a tolerância e capacidade de resposta do organismo ao(s) tratamento(s) e contribuir para uma melhor evolução da doença. Para além da perda de peso e/ou de massa muscular que os doentes podem desenvolver, de notar que que cada vez mais estudos mostram a importância de manter uma adequada composição corporal (massa muscular e tecido adiposo) de forma a melhor tolerar os tratamentos e para manter a força e capacidade funcional nas actividades diárias.

 

Intervenção Nutricional
É hoje considerado evidência a nível internacional que o aconselhamento nutricional individualizado baseado na prescrição de dietas terapêuticas, é essencial para melhorar o estado geral e nutricional, a ingestão nutricional, para reduzir a toxicidade dos tratamentos anti-neoplásicos e para melhorar a Qualidade de Vida dos doentes oncológicos.

 

A Nutrição é uma terapêutica adjuvante essencial e obrigatória. Para ser eficaz, a sua integração tem de ser atempada e precoce no tratamento dos doentes. Os ensaios clínicos em que fomos pioneiros e que são hoje referências na literatura, demonstraram que a nutrição e os seus objectivos têm de ser delineados e implementados em contexto multidisciplinar, antes do início dos tratamentos, durante e após o seu terminus. Só assim se garante a máxima eficácia dos tratamentos, bem como a maior tolerância e a melhor recuperação dos doentes. De facto, os resultados a longo prazo destes ensaios clínicos foram publicados este ano, e demonstram que a nutrição adequada durante os tratamentos tem um impacto major mantido na melhoria da Qualidade de Vida, no estado geral e nutricional, na redução dos sintomas tardios e na sobrevida dos doentes. Estes factos foram de forma pioneira demonstrados pelos nossos estudos, que reflectem anos de experiência na prática da nutrição clínica em oncologia.

 

Conclusões
A terapêutica e o acompanhamento multidisciplinar do doente oncológico são cruciais e verifica-se cada vez mais que são indispensáveis à adesão e tolerância do doente ao tratamento e melhoria do prognóstico. A avaliação e intervenção nutricionais individualizadas desempenham um papel fundamental para a manutenção de um bom estado geral e permitem intervir no momento certo no contexto da modulação sintomática.

 

Vários estudos estão em curso para definição de novos esquemas terapêuticos, e novas formas de lidar com os efeitos adversos da doença e/ou tratamentos. O que é preconizado e deveria ser obrigatório, é que todos os doentes sejam avaliados relativamente ao seu estado nutricional para receberem informação e discutirem eventuais dúvidas na vertente da sua alimentação diária, para assim poderem participar mais activamente no seu processo de tratamento da doença.

 

 

A nutrição deveria inclusivamente fazer parte da sua terapêutica. É também mandatório implementar uma ferramenta de rastreio nutricional que deve ser integrada de forma protocolada na rotina diária, contribuindo de modo decisivo para a melhoria do estado nutricional, da ingestão, adequação da dieta em função da situação clínica, Qualidade de Vida e potencialmente para um melhor prognóstico.

 

Paula Ravasco, Laboratório de Nutrição e Unidade de Nutrição e Metabolismo - Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

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