Os riscos a longo prazo da realização de cesariana incluem o aumento da incidência de rotura uterina, de placenta prévia, de placenta acreta e de gravidez em cicatriz de cesariana. Se em relação às três primeiras situações esta associação sempre esteve claramente definida, a gravidez em cicatriz de cesariana tem sido descrita essencialmente na última década, com a publicação de um número crescente de casos. A gravidez em cicatriz de cesariana é definida como a implantação do saco gestacional ao nível da cicatriz ou no "nicho" resultante de cesariana prévia, que deve ser completamente rodeado por miométrio e tecido fibroso da cicatriz.É uma situação rara, estimada apenas em populações específicas, com uma incidência de cerca de 1:2000 gestações e que corresponde a 6,1% dos casos de gravidez ectópica em mulheres com cesariana anterior. A sua etiopatologia não está completamente esclarecida, mas a existência de fibrose e redução da vascularização condicionada por deficiente cicatrização predispõe à implantação do blastócito na cicatriz. A invasão precoce do miométrio no 1.º trimestre está associada a uma alta ocorrência de complicações, sendo considerada uma situação mais grave que a placenta prévia ou acreta, devido ao risco acrescido de rotura uterina. A incidência não parece estar relacionada com o número de cesarianas anteriores, mas a realização de cesariana eletiva ou no primeiro estádio do trabalho de parto pode estar associada a um aumento de risco. O diagnóstico clínico de uma gravidez inicial implantada na cicatriz de cesariana pode ser difícil. Cerca de 75% dos casos são assintomáticos ou cursam apenas com hemorragia vaginal indolor e pode ocasionalmente ser apenas detetada com a rotura uterina e o choque hipovolémico. O diagnóstico precoce e correto é fundamental para evitar complicações e manter a fertilidade. Pode ser erradamente diagnosticada como aborto em evolução ou como gravidez cervical, a consequente realização de dilatação e curetagem uterinas pode provocar hemorragia grave, imediata ou tardia, rotura uterina e necessidade de realização de histerectomia. O exame complementar de diagnóstico é fundamentalmente a ecografia transvaginal, associada a power Doppler, se necessário complementada por ecografia transabdominal e ressonância magnética. Não existem guidelines publicadas nem consensos em relação à terapêutica, mas está indicada formalmente a interrupção de gravidez logo que o diagnóstico é assumido. São aspetos a considerar na decisão do tratamento, o desejo de manutenção da fertilidade, a idade gestacional e a estabilidade hemodinâmica. A administração de metrotexato sistémico ou a embolização das artérias uterinas, como terapêuticas isoladas, não estão indicadas pelo risco de evolução da gravidez e atraso na utilização de uma terapêutica eficaz. A injeção local de metotrexato resulta em altos níveis de sucesso terapêutico, quando aplicada entre as seis e as oito semanas, mas exige vigilância ecográfica e laboratorial (hCG) seriada durante semanas. A excisão da gravidez, a remoção da cicatriz e a histerorrafia por laparotomia estão indicadas nas situações de rotura uterina, falência de outras terapêuticas ou se idade gestacional avançada na altura do diagnóstico. A terapêutica cirúrgica por laparoscopia ou histeroscopia deve ser considerada em todos os casos de gravidez em cicatriz de cesariana, com diagnóstico precoce. Para impedir o aumento crescente desta situação, é fundamental implementar medidas de redução da taxa de cesarianas, informando sobre os riscos potencialmente graves da realização de cesarianas eletivas a pedido, e de forma a efetuar o diagnóstico precoce, realizando ecografia transvaginal precoce em todas as grávidas com cesariana anterior. Por Filomena Nunes, diretora clínica e diretora de Departamento da Mulher e Criança do Hospital de Cascais – Dr. José de Almeida Texto original publicado na Women's Medicine, N.º 3, outubro 2013
